ESTUDO DE CUSTO-BENEFÍCIO DE EMBALAGENS

PARA ESTERILIZAÇÃO

 

Eliana Auxiliadora Magalhães Costa

 

 

Resumo –Este trabalho teve o objetivo de avaliar o custo-benefício das embalagens, comparando-as quanto ao custo individual versus a qualidade técnica da esterilização associada ao uso. As embalagens selecionadas para estudo foram o tecido de algodão, o papel grau cirúrgico, o papel crepado e o não-tecido ( manta de polipropileno ). Como itens de verificação de custo, utilizei o número de campos de tecido existentes no CME, o valor mensal do quilo de roupa lavada, a despesa fixa mensal de esterilização relativa ao emprego de indicadores químicos e biológicos e o gasto de energia das autoclaves em relação ao número de ciclos mensais de esterilização. A análise revelou que o tecido de algodão representa o maior custo mensal e o papel grau cirúrgico, o menor custo quando comparado às outras embalagens, desmistificando, dessa forma, o paradigma que existe dentro dos Centros de Material e Esterilização brasileiros de que o tecido de algodão é a embalagem “mais barata”.

 

Palavra-Chave – embalagens; custo-benefício; esterilização.

 

INTRODUÇÃO

Dentro da instituição de saúde, p Centro de Material e Esterilização ( CME ) é a unidade responsável por prover os materiais esterilizados requeridos por todas as áreas que prestam assistência ao paciente, constituindo-se, assim, em um setor de vital importância para o hospital, tanto do ponto de vista econômico quanto do técnico, do administrativo e do assistencial. As atividades desenvolvidas no CME compreendem desde o recebimento de artigos contaminados até o reprocessamento propriamente dito, e incluem limpeza, desinfecção, preparo, embalagem, rotulagem, esterilização, controle de qualidade e distribuição dos artigos reprocessados para as unidades de assistência.
No hospital, as fontes principais de agentes infecciosos são os pacientes, seguidos dos profissionais de saúde e dos visitantes. Esses reservatórios ambientais são representados pelos locais capazes de albergar e oferecer condições de perpetuação para os germes, como a água e os ambientes úmidos.

Os artigos e equipamentos usados nos cuidados de saúde figuram na cadeia epidemiológica das infecções hospitalares como fomites, que são reservatórios de microrganismos que atuam como veículos inanimados de micróbios. Na pratica hospitalar, as fontes ambientais de infecção existem devido ao contato do paciente com artigos e equipamentos, utensílios e roupas contaminadas, quando as rotinas de limpeza e descontaminação de tais itens não são adequadamente implementadas.

Embora a característica da instituição e a suscetibilidade dos pacientes sejam fatores importantes na gênese das infecções hospitalares, o reprocessamento dos artigos e equipamentos empregados nos cuidados assistenciais é também relevante, na medida em que tem a função de prevenir a propagação de agentes infecciosos oriundos desse contato.

Em tal sentido, os artigos hospitalares devem ser utilizados de forma criteriosa, considerando o risco potencial de transmissão de infecção envolvido no seu uso. Assim, Splaulding considerou que a racionalidade para a limpeza, a desinfecção ou a esterilização de instrumentais poderia ser melhor compreendida se os objetos fossem classificados em críticos, semi críticos e não críticos. Vale salientar que essa classificação já é amplamente divulgada e conhecida pelos profissionais que trabalham com esterilização de produtos médico-hospitalares.

A condição de esterilidade é o requisito essencial para a utilização de um artigo crítico, uma vez que esses materiais são destinados à penetração através de pele, mucosa adjacentes, tecidos subepiteliais e sistema vascular, apresentando, portanto, alto risco de infecção se contaminados com qualquer microrganismo.

Vários fatores contribuem para a bem-sucedida esterilização das peças, entre ele a limpeza prévia dos materiais e o tipo de embalagem usado como invólucro.

A importância da limpeza como passo inicial do reprocessamento é um consenso na literatura, uma vez que o sucesso das etapas posteriores de desinfecção e esterilização depende da redução da carga microbiana realizada nesse processo.

O empacotamento é a preparação do artigo para a esterilização, que consiste em envolvê-lo em invólucro compatível tanto com o item quanto com o processo. As embalagens para esterilização dos materiais são utilizadas para preservar sua esterilidade, bem como para mantê-los livres de microrganismos durante a estocagem.

Para a SOBECC, o objetivo do empacotamento é oferecer ao usuário um material em boas condições de funcionalidade e com proteção adequada, com principal atenção ao preparo dos artigos a serem esterilizados para favorecer a transferência asséptica, sem risco de contaminação.

A embalagem deve permitir a penetração e a remoção do agente esterilizante, manter a integridade da selagem, ser à prova de violação, proteger o conteúdo do pacote de danos físicos, funcionar como barreira antimicrobiana e apresentar relação de custo-benefício favorável.

Atualmente, as embalagens apropriadas para esterilização hospitalar que estão disponíveis no mercado são: tecido de algodão; não-tecido; papel grau cirúrgico; papel crepado; filmes plásticos transparentes; tyvekmaylar; associações de papel grau cirúrgico e filme plástico; sistema de recipiente rígido de esterilização; caixas e vidros refratários.

O uso do tecido nos hospitais brasileiros é uma prática comum. Cada serviço confecciona suas embalagens de acordo com seus próprios critérios. No entanto, a literatura aponta a vulnerabilidade do tecido de algodão à contaminação como a principal desvantagem dessa opção, citando um nível de barreira microbiana que pode variar de nulo a menor que 30%. Contrariamente, as embalagens de não-tecido e os papéis grau cirúrgico e crepado possuem barreira bacteriana acima de 90%, alem de serem descartáveis.

Vários problemas são identificados durante o emprego do tecido de algodão como invólucro, tais como a dificuldade de monitoração do número de usos, a complexidade quanto à precisão da barreira microbiana após a primeira lavagem e os microfuros, cerzidos e remendos que contribuem para a diminuição da barreira e, conseqüentemente, para a redução da segurança. A utilização contínua do tecido na prática do reprocessamento de artigos concorre para o desgaste de sua fibras têxteis, diminuindo sua propriedade de proteção antimicrobiana à medida que é lavado e esterilizado.

Cada processo de esterilização exige um tipo diferente de embalagem, requerendo, das instituições de saúde, protocolos escritos e revisados periodicamente, assim como um monitoramento sistemático, a fim de assegurar a qualidade do invólucro e sua esterilidade.

Considerando a importância das embalagens na esterilização dos artigos hospitalares e a escassez de estudos de avaliação econômica nessa área, realizei este trabalho com o objetivo de avaliar o custo-benefício dos diferentes tipos de materiais adotados para embalar artigos, comparando-os em relação ao custo individual versus a qualidade técnica da esterilização associada ao uso.

MATERIAL E MÉTODOS

Este é um estudo de avaliação por custo-benefício, caracterizado por análises que tentam expressar em valores todas as conseqüências positivas ( benefícios ) e negativas ( gastos ) resultantes de alternativas diferentes de ação, de forma a levar as pessoas a optar por aquela com o mais alto grau de benefício ,monetário líquido ou menor custo líquido.

O trabalho foi realizado no CME do Hospital Ana Néri ( HAN ), de Salvador, uma instituição pública geral, de médio porte, que é administrada pelo Estado e vista como uma referência em nefrologia para toda a Bahia, embora ainda ofereça especialidades em clínica médica, nefrológica e cirúrgica, além de serviços como hemodiálise e diálise peritoneal.

No fim da análise,os resultados foram apresentados à diretoria geral do hospital e à coordenação de Enfermagem, que concederam autorização para a publicação dos dados.

O CME da instituição atende todos os setores assistenciais e funciona 24 horas. As atividades de limpeza, desinfecção e esterilização são centralizadas na referida unidade, que possui duas autoclaves, uma de modelo HI-VAC-CAD B, com capacidade para 525 litros, do tipo alto vácuo pulsante, e outra com capacidade para cem litros, do tipo gravitacional. As embalagens para esterilização de artigos existentes no serviço abrangem o tecido de algodão e o papel grau cirúrgico. A lavagem de todos os tecidos do hospital, incluindo os usados no CME, é feita por sistema de terceirização.

As comparações do presente estudo envolveram o tecido de algodão, o papel grau cirúrgico, o papel crepado e o não-tecido ( manta de polipropileno ). Por sua vez, as variáveis estudadas e analisadas como itens de verificação de custo foram o número de campos de tecido existentes no CME, o valor mensal do quilo de roupa lavada, a despesa fixa mensal de esterilização relativa ao uso de indicadores químicos e biológicos e o gasto da energia consumida pelas autoclaves em relação ao número de ciclos de esterilização realizados a cada mês. Vale esclarecer que, como ciclo mensal de esterilização, defini o número de vezes em que a autoclave é carregada e utilizada por mês no serviço.

Para efeito de comparação das embalagens em relação ao valor de aquisição, elegi, como ponto inicial do estudo, os custos da esterilização com o tecido de algodão. Em seguida, utilizando o número de campo de tecido existentes no serviço, substituí seu quantitativo pelo de outras embalagens que fazem parte desse trabalho. O custo unitário dos materiais analisados foi levantado no setor de compras da instituição pesquisada e também com fornecedores de produtos médico-hospitalares.

RESULTADOS

Esta pesquisa identificou 2.513 campos de tecidos de algodão existentes no CME do hospital avaliado, todos eles de tamanhos variados, conforme descrição no quadro 1.

Qadro 1 – Tecidos de algodão

existentes no CME do HAN.

Salvador, 2003

DimensãoQuantidade

Campos simples

0,90 x 0,90300

1,60 x 1,2085

1,60 x 1,40300

1,80 x 1,60100

Campos duplos

0,40 x 0,40870

0,60 x 0,60558

0,90 x 0,90100

1,20 x 1,20200

Total2.513

O peso mensal de roupas lavada de todo o hospital, incluindo os tecidos do CME, é de aproximadamente 15.508 quilos. O valor contratual por quilo de peças limpas é de R$ 3,17.

O encaminhamento das roupas para lavagem ocorre diariamente, pela lavanderia, de forma conjunta, ou seja, com a mistura das peças de todos os setores existentes no hospital, até mesmo os tecidos usados para esterilização, e sem uma rotina de pesagem de roupas sujas, o que dificultou a obtenção precisa do quilo de tecido lavado exclusivo do CME. Por esse motivo, do total mensal na instituição, estimei que 30% eram de tecido para embalagem de artigos, o que resultou num valor mensal de R$ 14.748,00.

Ao analisar o custo fixo mensal da esterilização relativo ao uso de indicadores químicos, tais como fita adesiva, indicadores de processo ( ou classe 1 ), indicador integrador ( ou classe 5 ) e indicadores biológicos, encontrei um valor de R$ 987,00.

O teste de Bowie&Dick é realizado diariamente e a folha teste, confeccionada no próprio serviço, segundo normas da literatura.

No total, o consumo mensal de energia elétrica do hospital chega a 119.600 Kw, com um custo estimado em R$ 35.000,00. O CME realiza 240 ciclos de esterilização a cada 30 dias. As duas autoclaves ali existentes possuem 40 Kw e 18 Kw de potência e consomem 4.640 Kw/mês, aproximadamente 4% do total do gasto de energia de toda a instituição, o que representa um valor mensal de R$ 1.400,00.

Ao avaliar todos os itens de verificação do custo mensal da esterilização com embalagem de tecido no Hospital Ana Néri, contabilizei um total estimado em R$ 17.135,00 ( quadro 2 ).

Quadro 2 – Custo da esterilização com embalagem de tecido de algodão no HAN. Salvador, 2003.

ItemQuantidadeCusto unitárioCusto total

Campos de tecido2.513--

Total de roupa lavada por mês ( 15.508 Kg )30% ( tecido exclusivo do CME )R$ 3,17R$ 14.748,00

Fita adesiva mensal60 rolosR$ 3,05R$ 183,00

Indicador 1 mensal30 rolosR$ 4,90R$ 147,00

Indicador 5 mensalCaixa com 250 unidades-R$ 320,00

Indicador biológico mensal50 tubetesR$ 6,74R$ 337,00

Total de energia mensal 119.600 Kw4.640 Kw/mês ( exclusivo do CME )R$ 35.000,00 ( custo do total de energia, cujo consumo é estimado em 4% no CME )R$ 1.400,00

Ciclos de esterilização 240 mensais---

Total mensal R$ 17.135,00

Os mesmos itens de verificação de custo foram aplicados na análise das embalagens de não-tecido, papel grau cirúrgico e papel crepado. Conforme já citado, substituí as de tecido de algodão pelas de não-tecido. Com esta última, o item relacionado a custo de lavagem de roupa foi eliminado. Mantive o valor mensal da esterilização relativo ao uso de indicadores químicos e biológicos e o da energia despendida pelas autoclaves. Dessa forma, concluí que o custo mensal da esterilização com embalagem de não-tecido para o CME do HAN é de R$ 6.418,05 ( quadro 3 ).

ItemQuantidadeCusto unitárioCusto total

Campo de 0,30 x 0,30870R$ 0,18R$ 156,60

Campo de 0,50 x 0,50558R$ 0,85R$ 474,30

Campo de 1,00 x 1,00400R$ 2,41R$ 964,00

Campo de 1,50 x 1,50485R$ 3,79R$ 1.838,15

Campo de 1,20 x 1,20200R$ 2,99R$ 598,00

Total de roupa lavado por mês---

Fita adesiva mensal60 rolosR$ 3,05R$ 183,00

Indicador 1 mensal30 rolosR$ 4,90R$ 147,00

Indicador 5 mensalCaixa com 250 unidades-R$ 320,00

Indicador biológico mensal50 tubetesR$ 6,74R$ 337,00

Total de energia mensal ( 119.600 Kw )4.640 Kw/mês ( exclusivo do CME )R$ 35.000,00 ( custo do total de energia, cujo consumo é estimado em 4% no CME )R$ 1.400,00

Ciclos de esterilização240 mensais--

Total mensalR$ 6.418,05

De acordo com o planejamento, troquei os campos de tecido de algodão existentes no CME pela embalagem de papel crepado. O item relativo à lavagem foi, a exemplo do não-tecido, eliminado. Mantive o custo fixo mensal da esterilização referente ao emprego de indicadores e à energia consumida pelas autoclaves. Assim, cheguei a um gasto da esterilização com embalagem de papel crepado de R$ 6.222,91 por mês para o CME do HAN ( quadro 4 ).

Quadro 4 – Custo da esterilização com embalagem de papel crepado no HAN. Salvador, 2003.

ItemQuantidadeCusto unitárioCusto total

Campo de 0,40 x 0,40870R$ 0,34R$ 295,80

Campo de 0,50 x 0,50558R$ 0,52R$ 290,16

Campo de 0,90 x 0,90400R$ 1,69R$ 676,00

Campo de 1,30 x 1,50485R$ 4,07R$ 1.973,95

Campo de 1,20 x 1,20200R$ 3,00R$ 600,00

Total de roupa lavado por mês---

Fita adesiva mensal60 rolosR$ 3,05R$ 183,00

Indicador 1 mensal30 rolosR$ 4,90R$ 147,00

Indicador 5 mensalCaixa com 250 unidades-R$ 320,00

Indicador biológico mensal50 tubetesR$ 6,74R$ 337,00

Total de energia mensal ( 119.600 Kw )4.640 Kw/mês ( exclusivo do CME )R$ 35.000,00 ( custo do total de energia, cujo consumo é estimado em 4% no CME )R$ 1.400,00

Ciclos de esterilização240 mensais--

Total mensalR$ 6.222,91

Substituí, então, as embalagens de tecido de algodão pelas de papel grau cirúrgico e cotei o preço desse papel, tanto em forma de invólucro quanto em forma de bobinas. Atualmente, o CME do hospital consome 24 bobinas do material nas dimensões descritas no quadro 5. Para o cálculo da aquisição, estimei um consumo mensal três vezes maior que esse. Com a embalagem de papel grau cirúrgico, o custo de lavagem foi eliminado. Mantive o valor da esterilização relativo ao uso de indicadores e à energia utilizada pelas autoclaves. Dessa maneira, constatei que o custo mensal da esterilização com embalagem de papel grau cirúrgico para o CME do HAN é de R$ 5.262,20 ( quadro 5 ).

Quadro 5 – Custo de esterilização com embalagem de papel grau cirúrgico no HAN. Salvador, 2003.

ItemQuantidadeCusto unitárioCusto total

Campo de 0,40 x 0,40870R$ 0,11R$ 95,70

Campo de 0,60 x 0,60558R$ 0,25R$ 139,50

Campo de 0,85 x 0,85300R$ 0,52R$ 156,00

Bobina de 9 x 100 cm18R$ 34,50R$ 621,00

Bobina de 15 x 100 cm18R$ 43,50R$ 621,00

Bobina de 20 x 100 cm18R$ 43,50R$ 621,00

Bobina de 30 x 100 cm18R$ 43,50R$ 621,00

Total de roupa lavada por mês---

Fita adesiva mensal60 rolosR$ 3,05R$ 183,00

Indicador 1 mensal30 rolosR$ 4,90R$ 147,00

Indicador 5 mensalCaixa com 250 unidades-R$ 320,00

Indicador biológico mensal50 tubetesR$ 6,74R$ 337,00

Total de energia mensal ( 119.600 Kw )4.640 Kw/mês ( exclusivo do CME )R$ 35.000,00 ( custo do total de energia, cujo consumo é estimado em 4% no CME )R$ 1.400,00

Total mensalR$ R$ 5.262,20

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Ao analisar apenas o valor das embalagens aqui estudadas, identifiquei que o tecido de algodão apresentou o maior custo mensal e o papel grau cirúrgico, o menor custo em relação às outras embalagens, conforme resumo apresentado no quadro 6.

Quadro 6 – Custo mensal de embalagens no HAN. Salvador, 2003.

Embalagem de tecido................................R$ 17.135,00

Embalagem de não-tecido.........................R$ 6.418,05

Embalagem de papel crepado...................R$ 6.222,91

Embalagem de papel grau cirúrgico...........R$ 5.262,20

Na análise técnica das embalagens, observei que a rotina de um CME que utiliza o tecido de algodão como embalagem contempla passos que demandam mais atividades de seus funcionários, tais como:

1) Aquisição;

2) Confecção;

3) Lavagem;

4) Embalagem;

5) Esterilização;

6) Utilização;

7) Repetição dos itens 3, 4, 5 e 6

A utilização da embalagem de não-tecido e de papéis crepado e grau cirúrgico demanda menor trabalho dos servidores de um CME, já que são eliminados os itens 2 e 3, diminuindo, conseqüentemente, o tempo despendido com o empacotamento dentro do serviço.

Historicamente, os hospitais brasileiros vêm utilizando o tecido de algodão como embalagem para a esterilização de artigos de forma bastante artesanal, desde a aquisição desses materiais – que, na grande maioria dos casos, ocorre sem as especificações recomendadas na literatura em relação à gramatura dos fios e sem atender à norma ABNT 14.028/97 – até sua aplicação propriamente dita, feita sem avaliação de sua barreira microbiana e sem nenhum controle da quantidade do número de usos do tecido.

Dessa forma, a embalagem de tecido é utilizada até a exaustão na prática hospitalar, só sendo desprezada quando aparecem rasgos e furos, o que certamente concorre para sua desqualificação e para a geração de dúvidas em relação à esterilidade dos artigos embalados nesse invólucro.

Há uma unanimidade dos autores em relação à falta de segurança da embalagem de tecido no que diz respeito à barreira bacteriana, que é nula ou muito baixa, com eficiência de filtração de apenas 34% para o algodão e de 99,9% para os papéis, segundo Longhi. Para esta autora, vários problemas atrapalham a qualificação do tecido de algodão como embalagem, tais como a pequena barreira microbiana e as repetidas lavagens que causam a ruptura das fibras têxteis, além dos desgastes e furos, sendo difícil avaliar a quantidade máxima de reprocessamentos possíveis. Vale registrar que essas situações não são vivenciadas quando se utilizam materiais descartáveis, a exemplo do não-tecido e dos papéis crepado e grau cirúrgico.

Rodrigues pesquisou sobre campos duplos de tecido de algodão como embalagem de artigos médico-hospitalares e concluiu que os modelos padronizados pela ABNT e do tipo 1 mostram-se eficaz como barreira microbiana em até 65 reprocessamentos.

Testes demonstram que as embalagens de tecido são as mais vulneráveis à contaminação. Assim, torna-se imprescindível que cada instituição de saúde que as utiliza estabeleça um número máximo de reprocessamentos para elas, o que ainda não é uma realidade nos Centro de Material e Esterilização do nosso país.

O tecido é empregado como embalagem para esterilização de artigos na instituição desta pesquisa até o aparecimento de rasgos ou furos, quando, então, é desprezado, não havendo, portanto, controle de qualidade de usos. A validade da esterilização para itens embalados com tecido normatizado pelo Serviço de Controle de Infecção do HAN é de quatro dias, período que aumenta para 30 dias para artigos que empregam o papel grau cirúrgico como invólucro. Dessa forma, a cada quatro dias os produtos embalados em tecido de algodão e não utilizados são novamente esterilizados em decorrência do vencimento da sua esterilidade, gerando, com isso, retrabalho para os funcionários do setor. Por sua vez, os artigos envolvidos em não tecido e em papéis grau cirúrgico e crepado têm um tempo maior de validade da esterilização, dada a excelente barreira com que contam, o que contribui para menores taxas de retrabalho dentro do CME, além de uma maior segurança durante os cuidados assistenciais.

Um dos argumentos em relação ao uso histórico e programado do tecido como embalagem é de que ele é “mais barato” em relação aos outros exemplares disponíveis no mercado. Este estudo retifica esta crença, desmistificando tal paradigma dentro dos Centros de Material e Esterilização dos hospitais brasileiros ao mostrar que o tecido é a embalagem mais cara, considerando os itens de avaliação aqui analisados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Costa EAM. Processamento de artigos hospitalares: consenso e Controvérsias. [monografia]. Rio de Janeiro (RJ): Instituto Fernandes Figueira da FIOCRUZ; 1991.

2- Spaulding EH. Chemical disinfection of medical and surgical materials. In: Lawrwncw CA, Block SS, editores. Disinfection, sterilization and preservation. Philadelphia: Léa & Feigner; 1968.

3- Moura MLPA. Gerenciamento da Central de Material e Esterilização para Enfermeiros: fundamentos teóricos organizacionais e estruturais. São Paulo: SENAC; 1996.

4- Sociedade Brasileira de Enfermagem de Centro Cirúrgico. Recuperação Pós-Anestésica e Centro de Material e Esterilização. Práticas recomendadas. 2ª ed. São Paulo: SOBECC; 2003.

5- Cunha AF, et. Al. Recomendações práticas em processos de esterilização em estabelecimento de saúde: guia elaborado por enfermeiros brasileiros. Campinas: Komedi; 2000.

6- Padoveze MC, Del Monte MCC, coordenadores. Esterilização de artigos em Unidades de Saúde. 2ª ed. São Paulo: APECIH; 2003.

7- Reichert M, Young JH Sterilization technology for the health care facility. 2ª ed. Gaitheburg: Aspen; 1997.

8- Silva FM, Caetano R., Pinheiro R. Custo-efetividade e custo-benefício no cuidado intensivo neonatal: atualizando informações. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1994. (Série Estudos em Saúde Coletiva, 87).

9- Longhi LF. Cuidados e alternativas para embalagens de esterilização. Ver. SOBECC 1997; 2(2):14.

10- Rodrigues E. Avaliação do uso e reutilização de tecido de algodão como embalagem de artigos médico-hospitalares na esterilização por calor úmido. [Doutorado]. São Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 2000.

AUTORIA

 

Eliana Auxiliadora Magalhães Costa

Mestre em administração dos Serviços de Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia (UFBA), especialista em Controle de Infecção Hospitalar pelo Instituto Fernandes Figueira da FIOCRUZ (RJ), professora-assistente da Escola de Enfermagem da UFBA e enfermeira do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Ana Néri, que faz parte da secretaria da Saúde do Estado da Bahia.

NOTA FINAL

Devido o não-tecido SMS ser o mais completo invólucro para esterilização, a sua utilização cresceu muito nos últimos anos, por isso hoje é considerado o custo benefício mais acessível para os hospitais.

Exemplo:

Papel Crepado 0,40 x 0,40..........R$ 0,34

Grau Cirurgico 0,40 x 0,40..........R$ 0,38

Manta de SMS 0,40 x 0,40.........R$ 0,22